Вики-госпиталь
Госпитализация в Москве
Вики-госпиталь - главная ›› Боль в спине


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

[37] Нам остается использовать консервативную терапию без доказательств в ее подержку с «динамическим наблюдением» в течение 3-6 месяцев и прибегать к хирургическому вмешательству в случаях развития тяжелых симптомов спинального стеноза. В последнее время в США появилась тревожная тенденция к использованию более сложных (и опасных) спинальных операций, как было показано в исследовании Deyo с сотр. [38] и в  редакционной статье.[39] 

Несмотря на данный факт, при наличии показаний не следует откладывать напреваление пациента на консультацию к спинальному хирургу, при определении показаний надо учитывать не только расчетную площадь дурального мешка, но также принимать во внимание и остаточное количество цереброспинальной жидкости (последний параметр может быть даже боее важным).[40]

Грыжа диска и корешковый синдром

Грыжа поясничного диска с корешковым синдромом — еще одна распространенная причина боли в спине, так же как и в случае со стенозом спинномозгового канала,  не оправдалась надежда, что понятный диагноз поможет в выявлении  эффективного лечения. Результаты недавно опубликованного обзора по данной теме не принесли ничего утешителльного для клиницистов, однако их стоит процитировать. Hahne с сотр.: «Систематический обзор контролированных рандомизированных исследований в которых участвовали пациенты грыжами поясничного отдела и корешковым синдромом показал, что в лечении подострого корешкового синдрома выжидательная тактика менее эффективна чем микродискэктомия в краткосрочном плане, но оба метода одинаково эффективны в долгосрочной перспективе. Есть среднекачественные доказательства, что упражнения по стабилизации лучше, чем отсутствие лечения в краткосрочной перспективе, что манипуляции лучше, чем шам-манипуляции в краткосрочном и среднесрочном плане при остром корешковом синдром и неразорвавшемся дисковом кольце, и, что тракция, лазер, ультразвук одинаковы по эффективности в среднесрочном плане. Доказательства средней силы найдены в пользу того, что добавление тракции к фармакотерапии и электротерапии уменьшает риск развития корешкового синдрома краткосрочно, но не уменьшает частоту развития боли или ее интенсивность. Также не было найдено доказательств или минимальные доказательства в поддержку эффективности манипуляций по сравнению с другими методами лечения, тракции с другими методами лечения, физиотерапии по сравнению с нейропластикой, траволечением, магнитными коресетами и НПВС. Два исследования показали риск развития побочных эффектов при тракции (боль, тревога, слабость в нижних конечностях и обморок). Одно исследование показало риск развития ЖКТ-побочных эффектов при приеме ибупрофена. Требуются дополнительные высококачественные исследования для выявления наиболее безопасных и эффективных консервативных методов лечения грыж поясничного отдела и радикулопатий".[41]  Другими словами, несмотря на распространенность (годовая встречаемость более 2%) данной проблемы и огромный объем литературы по данному предмету, мы не можем предложить доказанно эффективного лечения — грустный факт6 подтвержденный во многих публикациях. В обзоре Valat с сотр. подчеркивают, недостаток информации и низкое качество доказательств, относящихся к лечению корешкового синдрома[43].  Van Tulder с сотр. также писали о недостатке доказательств об эффективности известных методов лечения: «консервативная терапия обычно является лечением первой линии у больных с корешковым синдромом, однако имеющиеся доказательства показывают, что ни один из множества известных методов, как консервативных, так и оперативных, не обеспечивает лучший исход заболевания. Таким образом, в выборе метода лечения большую роль играют предпочтения пациента».[44] Мы часто выписываем больным анальгетики, НПВС, мышечные релаксанты и даже опиоиды, несмотря на то, что нет доказательств, что эти препараты более эффективны, чем плацебо, в облегчении сиптомов.[45] Также нет доказательств в пользу преимуществ постельного режима, активной физиотерапии и других консервативных методов (тракция, анипуляции, горячие компрессы и бандажи) перед полным отсутствием лечения.[45] Врачи также часто назначают лечение, доказательств в пользу эффективности которого нет, или даже есть свидетельства о его вредности: кортикостероиды,[46,47] опиоиды[48,49] , бензодиазепины.[50] Brotz с сотр. исследовали бензодиазепины при остром пролапсе поясничного диска с корешковым синдромом в сравнении с плацебо и пришли к выводу, что бензодиазепины нельзя использовать у пациентов, получивших физиотерапевтическое лечение, однако их продолжают назначать{50] .

Более или менее обоснованные исследования продолжается. Недавно были опубликовы результаты работы, в которой две небольшие группы больных (36 и 24) с острой болью от грыжи поясничного диска получали инъекции смеси кислород-озон в параспинальные мышцы с положительным эффектом,[51] не следует однако забывать, что многие результаты многих методов, сочтенных эффективными после  небольших исследований, так и не удалось повторить.

Заключение

Социальная нагрузка от боли в спине продолжает возрастать несмотря на  (или скорее — благодаря) увеличивающемуся числу диагностических и терапевтических процедур. К счастью, естественное течение острой боли в спине обычно приводит к полному выздоровлению вне зависимости от выбранного метода лечения. Подострые и хронические случаи боли в спине продолжают оставаться вызовов для врачей. Мы все так же не можем предсказать, у кого из пациентов боль хронизируется, не можем выработать универсальный способ первичной и вторичной профилактики. Более того, чрезмерное лечение пациентов с неспецифической болью в спине приносит больше вреда, чем пользы, поэтому нужно сдерживать энтузиазм при выборе из сотни известных методов лечения. Нужно учитывать потенциальную пользу лечения, возможные побочные эффекты от него, индивидуальные ожиданияи предпочтения пациента. Врачу нужно удостовериться, что он понимает, почему данный пациент пришел на консультацию, и помнить, что по выраженности боли нельзя отличить ипохондриков от стоиков  [52] ("consulters" от "nonconsulters")*.

*Consulter в англоязычной медлитературе — пациент, обращавшейся за медпомощью от 3-5 до 24 раз за последние 3 года.

Nonconsulter - пациент, не обращавшейся за медпомощью за последние 3 года.

Врачи часто не понимают истинную мотивацию прихода пациентов, их ожиданий, плохо знают их психологический профиль, их предпочтения и тд, особенно в условиях, когда время консультации ограничено.[53]

Большая часть методов лечения хронической боли в спине имеют слабую доказательную базу, выраженность эффекта от их применения невысока. Мы также испытываем трудноти в интерпретации результатов исследований, т.к. обзорные статьи делают разные выводы на основании одних и тех же данных,[54] кроме того, мы испытываем трудности в применении полученных доказательств в клинической практике .[55] 

Мы назначаем одни и те же методы лечения, имеющие ограниченную эффективность, всем пациентам с хронической болью в спине. Более точная диагностика и категоризация больных с неспецифической болью в спине может увеличить эффективность лечения[56] , однако категоризация пациентов на настоящее время в клинической практике нецелесообразна, так как для этого недостаточно данных[57] . Спинальный стеноз и грыжа диска — два примера, когда категоризация не дает большой пользы.

Мы должны пропагандировать лечебные упражнения и программы самолечения для остеоартрита и боли в спине.[58] Несмотря на то, что доказательства эффективности для хронической боли в спине, слабы, упражения на сегодняшний день являются самым эффективным методом,[58] кроме того, есть доказательства среднего качества, что программа упражнений после лечения может предотвращать рецидив боли в спине.[59]

Существует много методов лечения, где соотношение риск/цена неоднозначно. Даже простое назначение анальгетиков и НПВС требует дальнейших исследований. В этих условиях любое предписываемое лечение должно быть строго отслеживаться в каждом конкретном случае. Врач также должен ограниченно и с острожностью назначать непроверенные методы лечения.

Мы должны стараться уходить от фармакологического лечения боли в спине и способствовать более широкому применению лечебной физкультуры и простой физической активности, не требующей вмешательства медперсонала,[60] [61] Было показано, что переносимость боли связана с качеством жизни.[62] 

Будущие перспективы

Есть ли надежда в будущем? Генотипирование факторов риска  несет опрделеннуж перспективу — была показана связь между мышечноскелетной болью и генетическми вариациями в системе перичного ответа на стресс.[63–65] Однако выявленная ассоциация не очень ярко выражена и частично объясняется сопутствующими психологическими заболеваниями. [64] 

Определенную надежду дает регенерационная медицина, где ведется активный поиск способов регенерации дисков.[66–68] Однако, по аналогии с хондропротекторамми приостеоартрите (недавний обзор Брандта с сотр. [69]) пока не показано связь между исчезновением симптомов и регенрацией диска.

При известных двух сотнях методах лечения боли в спине[18] трудно поверить, что внезапно появится какой-то принципиально новый способ терапии. Некоторые из уже известных методов могут оказаться особенно эффективными для определенных категорий пациентов, которые мы пока не умеем выделять[70] , используя только механичстическую точку зрения, однако нам могут помочь новые подходы, например, генотипирование.

Практическое заключение

Боль в спине — самая распространенная мышечно-скелетная жалоба. Хроническая боль в спине является финансовой проблемой и плохо поддается изучению

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10