Вики-госпиталь
Госпитализация в Москве
Вики-госпиталь - главная ›› Гепатит B


Гепатит B

Читайте также о гепатите C, на нашем сайте

Гепатит B  - инфекционное поражение печение, вызванное вирусом гепатита B. В некоторых случаях инфекция становится хронической, что может приводит к развитию циррозе печени, рака печени и печеночной недостаточности.

В большинстве случаев гепатит B не переходит в хроническую форму.

Риск хронизации выше у детей.

Гепатит B - потенциально излечимое заболевание.

Кроме того, против гепатита B разработана эффективная вакцина, которая предотвращает заражения.

Носителям гепатита B нужно предпринимать определенные гигиенические меры, чтобы не заразить других.

Симптомы гепатита B

Симптомы гепатита B обычно (но не всегда!) проявляются спустя 2-3 месяца после заражения:

  • боль в животе
  • темная моча
  • боли в суставах
  • потеря аппетита
  • тошнота и рвота
  • слабость
  • пожелтение кожи и глаз

Как передается гепатит B

Вирус гепатита B содержится в крови, сперме, слюне и других биологических жидкостях. Пути передачи гепатита B следующие:

  • половой контакт.
  • через зараженную иглу
  • от матери к ребенку во время родов

Острый и хронический гепатит B

Гепатит B считается острым, если заболевание длится менее 6 месяцев. Большая часть взрослых больных переносит гепатит B в острой форме и хронизации болезни не происходит, т.е. пациенты полностью излечиваются.

Гепатит B считается хроническим, если заболевание продолжается более 6 месяцев. Хронизация болезни возникает при неспособности иммунной системы организма справится с инфекцией. Хронический гепатит B может привести к развитию цирроза печени и к раку печени. Гепатит B часто хронизируется у детей до 5 лет. Хронический гепатит B может десятилетиями не вызывать симптомов и манифестировать (проявляться) развитием цирроза.

Заражение гепатитом Б - факторы риска

  • незащищенный секс с более чем одним постоянным партнером
  • секс с ВИЧ-позитивным партнером
  • заражение одним из заболеваний передающимся половым путем (гонорея, хламидиоз)
  • гомосексуализм
  • наркомания (с внутривенным введением наркотиков)
  • больной гепатитом Б в семье
  • профессиональные риски (работа с биологическими жидкостями)
  • гемодиализ
  • татуировки

Осложнения гепатита B

Цирроз печени. Гепатит B вызывает воспаление печени, которое может привести к циррозу - к замещению нормальных печеночных клеток фиброзными, т.е. - грубо говоря - к замещению печеночной ткани рубцовой тканью. Такое замещение, в свою очередь, приводит к тому, что печень становится неспособной выполнять свои функции - наступает печеночная недостаточность и другие осложнения.

Рак печени. Хронический гепатит B - фактор риска возникновения рака печени.

Печеночная недостаточность. Печень играет очень важнейшую роль в организме - синтезирует белки (в т.ч. факторы свертывания крови), гормоны, желчь, обезвреживает токсины и тд. При печеночной недостаточности печень перестает выполнять свои функции, больным с печеночной недостаточностью для продления жизни требуется пересадка печени.

Гепатит Д. Вирус гепатита Д может существовать только при уже имеющейся в организме инфекции вируса гепатита B, т.е. гепатит Д без гепатита B человека заразить не в состоянии. Сочетанная инфекция Б+Д утяжеляет течение заболевания.

Воспаление кровеносных сосудов (васкулит). Довольно редкое осложнение.

Диагностика гепатита B

Анализ на гепатит B должне входить в программу всех диспасеризаций. Это нужно потому, что гепатит B может долгое время протекать бессимптомно и проявляться только на поздней стадии. С другой стороны вовремя выявленный гепатит B можно успешно лечить современными препаратами.

На носительство гепатита B обязательно проверяются медработники и лица, имеющие контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, а также лица, входящие в группы риска (см. выше).

Кроме того, анализ на гепатит B рекомендуется сдавать при:

  • повышении печеночных ферментов в биохимическом анализе крови
  • ВИЧ положительным лицам
  • беременным

Анализы крови на гепатит B

Поверхностный антиген гепатита B, он же австралийский антиген, он же HBsAg - поверхностный белок, определяющийся при активном инфекционном процессе. Анализ на HBsAg используют для скриннинга (поиска) гепатита B. Наличие HBsAg говорит об активной инфекции, больные с положительным анализом на HBsAg являются заразными, т.е. могут передать инфекцию другим. Отсуствие HBsAg антигена почти всегда говорит об отсуствии инфекции, кроме некоторых особых случаев, о которых ниже.

Антитела к поверхностному антигену гепатита B - антитела к HBsAg, они обозначаются как анти-HBs или anti-HBs. Обнаружение этих антитл в крови говорит о наличии иммунитета к вирусу гепатита B. Иммунитет развивается после перенесенной инфекции или после вакцинации от гепатита B. Наличие анти-HBs говорит об отсуствии инфекции и о невозможности ею заразиться, т.к. организм к вирусу геатита Б уже иммунен

Антитела к кор-антигену обнаруживаются в двух случаях: при хроническом носительстве гепатита B и при выздоровлении от острой инфекции (в последнем случае они через некоторое время исчезают).

HBe антиген - этот антиген появляется при активном размножении вируса гепатита B. Кровь пациентов с положительным HBe антигеном высокоинфекционна. Отсуствие HBe антигена в крови не означает отсуствие вируса, а говорит только об отсуствии активной вирусной репликации (размножения).

ДНК вируса в крови. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно обнаружить ДНК вируса гепатита B в крови (т.е. понять есть инфекция или нет). По количеству ДНК копий (от слова "копия") судят о вирусной нагрузке. Чем меньше вирусная нагрузка, тем лучше. С помощью анализа на вирусную нагрузку оценивают эффективность противовирусного лечения.

Биопсия печени. При биопсии печени с помощью специальной иглы из печени забирают кусочек ткани. Выполняется биопсия печени через кожу, обычно под местной анестезией. Забранную ткань исследуют под микроскопом, чтобы оценить выраженность повреждения печени.

Динамика маркеров острого гепатита B

гепатит Б


Динамика маркеров хронического гепатита B

гепатит Б

Самые распространенные комбинации значений маркеров гепатита B сведены в таблицу:

Показатель

Значение

Статус пациента

HBsAg

anti-HBc

anti-HBs

отриц

отриц

отриц

Здоров, иммунитета нет

HBsAg

anti-HBc

anti-HBs

отриц

положит

положит

Здоров, иммунитет есть после перенесенного гепатита B

HBsAg

anti-HBc

anti-HBs

отриц

отриц

положит

Здоров, иммунитет есть после вакцинации против гепатита B

HBsAg

anti-HBc

IgM anti-HBc

anti-HBs

положит

положит

положит

отриц

Острый гепатит B

HBsAg

anti-HBc

IgM anti-HBc

anti-HBs

положит

отриц

отриц

Хронический гепатит B

HBsAg

anti-HBc

anti-HBs

отриц

положит

отриц

Статус неясен. Возможны четыре варианта:

  1. Перенесенная инфекция (самый частый вариант)
  2. Ложно положительный anti-HBc, здоров, иммунитета нет
  3. Вялотекущая хроническая инфекция
  4. Выздоровление от недавней острой инфекции

Лечение гепатита B

Лечение после контакта с вирусом, т.е. сразу после возможного заражения

После возможного контакта с вирусов вводят иммуноглобулин против гепатита B. Этот вид лечения эффективен в течение 24 часов.

Лечение острого гепатита B

Острый гепатит B лечат симптоматически, отслеживая лабораторные показатели. Специфических противовирусных препаратов обычно не используют.

Лечение хронического гепатита B

Фармакологическое лечение рекомендовано больным с хроническим активным гепатитом Б (повышенный уровень печеночных ферментов в течение 3-6 месяцев, ДНК вируса ≥20,000 МЕ/мл (105 копий/мл), наличие HBeAg). Больным с отрицательным анализом на HBeAg лечение может быть показано при уровне ДНК вируса гепатита B ≥ 2000 МЕ/мл (104 копий/мл) и повышении АЛТ в течение 3-6 месяцев (>20 Ед/л для женщин и >30 Ед/л для мужчин).

Медикаментозное лечение гепатита B

В настоящее время (2010 г) применяются интерферон-альфа, ламивудин, телбивудин, адефовир, энтекавир и тенофовир. Проходят испытния дизопроксил, эмтрицитабин, клевидуин и лечебные вакцины.

Негативизация в результате лечения HBeAg (т.е. HBeAg по анализам становится из положительного отрицательным) и снижение числа ДНК вируса ниже порога чувствительности теста приводит к улучшению прогноза (замедлению прогрессирования заболевания, улучшению выживаемости без осложнений, снижению частоты рака печени).

Пациенты, находящиеся в очереди на пересадку печени, для подавления вирусной активности должны получать адефовир или энтекавир или тенофовир +/- ламивудин. Также эти препараты назначаются и после пересадки для предотвращения рецидива.

Интерферон-альфа

ИНФ-а назначают в дозе 5 миллионов единиц подкожно ежедневно или 10 млн ед подкожно 3 раза в неделю в течение 4 месяцев.

На фоне лечения ИНФ-альфа негативизация HBeAg и снижение вирусной нагрузки до нерегистрируемой происходит у 30-40% больных. У 10% исчезает HBsAg и появляются HBsAb (антитела к поверхностному антигену). К сожалению, у 5-10% пациентов после окончания лечения болезнь рецидивирует. В начале лечения отмечается повышение уровня печеночных ферментов.

Прогностические факторы хорошего эффекта от ИНФ-альфа до начала лечения:

  • высокий уровень печеночных ферментов
  • низкая вирусная нагрузка
  • инфицирование "диким" типом вируса
  • генотип вируса А или B (Бэ)

Прогностические факторы низкой эффективности ИНФ-альфа до начала лечения:

  • инфицирование мутантным типом вируса
  • монголоидная раса
  • генотип вируса С (Цэ) или Д

ИНФ-а обладает рядом серьезных побочных эффектов, иногда требующих отмены лечения:

  • гриппоподобное состояние
  • миелосупрессия (подавление функции костного мозга, приводящее к снижению числа тромбоцитов и лейкоцитов)
  • тошнота
  • понос
  • слабость
  • раздражительность
  • депрессия
  • нарушение функции щитовидной железы
  • выпадение волос и др

Пегилированный интерферон альфа 2а (пег-ИНФ-2а, Пегасис, Pegasys).

Пег-ИНФ вводится 1 раз в неделю.

Лечение пег-ИНФ-2а в течение 48 недель в 27% приводит к негативизации HBeAg, и в 25% - к снижению вирусной нагрузки ниже порога чувствительности. Побочные эффекты примерно те же, как у ИНФ-альфа.

Ламивудин

Ламивудин (Эпивир-Аш-Бэ-Ве, Epivir-HBV, Гептовир, Heptovir, Гептодин Heptodin) - нуклеозидный аналог, который подавляет вирусный фермент ДНК полимеразу.

Ламивудин в дозе 100 мг в день в 16-18% случаев приводит к сероконверсии HBeAg HBeAb (т.е. вместо Аш-Бэ-Е антигена в крови появляются Аш-Бэ-Е антитела), в 30-33% к снижению вирусной нагрузки ниже порога чувствительности теста, в 40-50% случаев - к нормализации уровня печеночных ферментов и в 1-2% - к сероконверсии HBsAg в HBeAb.

Побочные эффекты при назначении ламивудина встречаются редко. К сожалению, лечение ламивудином заставляет вирус мутировать (примерно в 50% при приеме ламивудина в течение 3-х лет).

Адефовир

Адефовир дипивоксил (Геспера, Hepsera) - это тоже нуклеозидный аналог, ингибитор вирусной полимеразы. Препарат относительно новый, применяется в дозе 10 мг в день.

Энтекавир

Энтекавир (Бараклюд, Baraclude) - мощный ингибитор полимеразы, гуанозиновый аналог. В настоящее время применяется уже в течение 2-х лет, случаев резистнентности к нему пока не зарегистрировано. Назначается в дозе 0.5 мг в день.

Телбивудин

Телбивудин (Тайзека,Tyzeka) - цитозиновый аналог, мощный ингибитор ДНК транскриптазы. Назначается в дозе 600 мг в день.

Хирургическое лечение гепатита B

Пересадка печени

Пересадка печени показана больным с молниеносным развитием печеночной недостаточности и при прогрессировании хронического гепатита до хронической печеночной недостаточности. Назначение противовирусного иммуноглобилина (HBIG) плюс ламивудина или адефовира резко снизило частоту рецидивов гепатита B пересаженной печени.

Диета при гепатите Б

Острый и хронический гепатит В без цирроза - диетических ограничений нет, кроме полного запрета алкоголя.

Декомпенсированный цирроз (портальная гипертензия или энцефалопатия) - ограничение натрия до 1.5 гр в день +/- ограничение жидкости до 1.5 л в день (при развитии гипонатремии), ограничение жира.

Ограничение белка при развитии энцефалопатии.

 

Профилактика гепатита B

Вакцина против гепатита B

Вакцинация против гепатита B весьма эффективна. Вакцина вводится трехкратно, вторая доза через месяц после первой, а третья - через пять месяцев после второй (спустя полгода после первой дозы).

Вакцинировать против гепатита B рекомендуют следующие группы населения:

  • всех детей сразу после рождения
  • всех детей и подростков, которых не вакцинировали после рождения
  • всех лиц, получающих лечения от венерического заболевания
  • ВИЧ-положительных пациентов
  • лиц, имеющих более одного сексуального партнера
  • наркоманов
  • членов семьи больного гепатитом Б
  • больных, получающих препараты крови
  • больных на диализе